I. FORMUN AMACI VE KAPSAMI
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11. Maddesi uyarınca ilgili kişiler, kişisel verilerine ilişkin talepleri için veri sorumlusuna başvurma hakkına sahiptir. İşbu İlgili Kişi/Veri Sahibi Başvuru Formu (“Form”), ilgili kişi olarak, H2O BİLİŞİM YAZILIM ELEKTRONİK SAĞLIK HİZMETLERİ SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ (“Şirket” veya “H20”) başvurmanız ve kişisel verilerinize ilişkin haklarınızı kullanmanız için Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’e (“Tebliğ”) uygun olarak hazırlanmıştır.
KVK Kanunu’nun 11. Maddesi uyarınca Şirketimize başvurarak aşağıdaki taleplerde bulunabilrisiniz:
(1) Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
(2) Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
(3) Kişisel verilerinizin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
(4) Kişisel verilerinizin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
(5) Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
(6) Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerinizin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
(7) İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
(8) Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme.
Tebliğ uyarınca başvurunuzu değerlendirebilmek amacıyla, asgari olarak, yıldızla gösterilen (*) kısımları eksiksiz bir şekilde doldurmanızı rica ederiz.
II. İLGİLİ KİŞİ BİLGİLERİ
Başvurunuzu sonuçlandırmak ve sonucu size iletmek amacıyla aşağıda yer alan bilgileri eksiksiz bir şekilde doldurmanız gerekmektedir.
|
Ad-Soyadı* |
: |
|
|
TC Kimlik Numarası* |
: |
|
|
(Yabancı uyruklular için Pasaport Numarası veya varsa Kimlik Numarası) |
|
|
||
|
Adresi* (Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi) |
: |
|
||
|
Telefon Numarası* |
: |
|
||
|
E-posta Adresi* |
: |
|
||
|
Şirketimizle Olan İlişkiniz |
: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Diğer seçeneğini seçmeniz durumunda Şirketimiz ile olan ilişkiniz bakımından ayrıntılı bilgi veriniz: |
||||
|
Şirketimizle Olan İlişkiniz Devam Ediyor mu? |
: |
|
||
Burada yer alan bilgilerinizi, sadece başvurunuzu değerlendirmek ve sonuçlandırmak amacıyla kullanacağız ve olası bir şikayetin veya uyuşmazlığın çözülmesi amacıyla makul bir süre boyunca saklayacağız.
III. TALEP EDEBİLECEĞİNİZ KONULAR*
Aşağıdaki tabloda, kişisel verileriniz bakımından talep ettiğiniz konuları işaretlemenizi rica ederiz.
|
Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerim işleniyorsa, buna ilişkin bilgi talep ediyorum |
|
|
Kişisel verilerim işleniyorsa, işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işleniyorsa bunların düzeltilmesini istiyorum.1 |
|
|
İşleme sebebi ortadan kalkan kişisel verilerimin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini istiyorum. |
|
|
Eksik ve yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesi talebimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerimin silinmesine ilişkin talebimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum. |
|
|
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmekte ve analiz neticesinde şahsım aleyhine sonuç çıkarmaktadır. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
|
IV. TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA
Başvurunuzu daha iyi sonuçlandırabilmek adına, yukarıda işaretlemiş olduğunuz talepleri detaylı olarak açıklamanızı rica ederiz. Talebiniz için gerekli açıklamaların burada yer almaması sebebiyle oluşabilecek hata veya kusurlardan H2O sorumlu olmayacaktır.
1 Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verileri lütfen açıklamada yazınız.
V. BAŞVURU YÖNTEMLERİ
Başvurunuzu gerçekleştirebilmek için öncelikle işbu Formu doldurmanız gerekmektedir. Başvurunuzu, bu Form ile aşağıda açıklanan başvuru yöntemlerinden birini kullanarak Şirketimize iletebilirsiniz. Bu başvuru yöntemleri, başvuru yapan kişinin gerçek ve doğru kişi olup olmadığını tespit edebilmek amacıyla belirlenmiştir. Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenecek yöntemlere göre burada yer alan başvuru yöntemleri değişebilecektir.
|
|
Başvuru Yöntemi |
Başvurunun Yapılacağı Adres |
Başvuru İle İlgili Açıklama |
|
Yazılı Başvuru |
Islak imzalı Form ile, noter veya posta yoluyla |
Mustafa Kemal Mah. 2131. Cad. No: 15 İç Kapı No:1 06530 Çankaya / Ankara TÜRKİYE |
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
|
Şirketimizin Sisteminde Kayıtlı Bulunan E-Posta İle Başvuru |
Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresi yoluyla |
stimufield@h2otherapeutics.com |
Konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
|
Şirketimizin Sisteminde Kayıtlı Olmayan E-Posta İle Başvuru |
Mobil imza veya güvenli elektronik imza kullanılmak suretiyle Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunmayan elektronik E-Posta adresi yoluyla |
Konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
İlgili kişi adına üçüncü kişi tarafından başvuru yapılması halinde, üçüncü kişi işbu Form ile birlikte noterce tasdik edilmiş vekaletnameyi veya ilgili kişinin velisi veya vasisi olduğunu gösteren belgeleri başvurunun ekinde göndermesi gerekmektedir.
VI. TALEBİN SONUÇLANMASI
Başvurunuzu, tarafımıza ulaşmasından itibaren en kısa sürede veya en geç otuz (30) gün içinde yanıtlayacağız. H2O olarak, başvurunun gerçek ilgili kişi adına yapıldığından emin olmak amacıyla sistemimize kayıtlı telefon ya da e-posta üzerinden ilgili kişi ile iletişime geçerek ilgili kişinin kimliğini doğrulayabiliriz.
Başvurunuzda eksik veya yanlış olduğu düşünülen bilgi ve belgelerin bulunması halinde, bu bilgi ve belgelerin tamamlanması ve düzeltilmesini talep edebileceğiz. Bu taleplerimiz karşılanana kadar otuz (30) günlük cevap süremiz işlemeyecektir.
VII. İLGİLİ KİŞİNİN İMZASI
İlgili kişi/yetkilendirdiği kişi olarak, KVK Kanunu uyarınca kişisel veri işleme faaliyetlerine ilişkin başvuru yapmaktayım. Bu kapsamda işbu Form dahil ilettiğim tüm bilgi ve belgelerin başvurumun değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması amacıyla gerekli olduğunu, doğru, eksiksiz, güncel ve ilgili kişiye ait olduğunu, doğru veya güncel olmaması sebebiyle oluşan gecikme veya hatalardan H2O’nun sorumlu olmadığını kabul ve beyan ederim.
£ Başvuruma ilişkin yanıtın yukarıda sağlamış olduğum tebligata esas adresime gönderilmesini istiyorum.
£ Başvuruma ilişkin yanıtın yukarıda sağlamış olduğum e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
İlgili kişi / Yetkilendirdiği Kişi
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmzası :